如何诊治心力衰竭中的静脉淤血？

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如何诊治心力衰竭中的静脉淤血？

重症行者翻译组苍南县人民医院重症医学科  顾益康  译

心力衰竭（HF）是一种因心功能障碍导致肾脏钠水潴留为临床特征的综合征。人体静脉系统中容纳了大约70%的血容量。由于静脉壁薄和弹性好，静脉可以扩张和容纳大量增加的血容量，而血管内压力上升很小或几乎没有上升。然而，最终一旦全身静脉系统的缓冲能力耗尽，会出现静脉压升高，导致心房和左心室充盈压力增加、心室壁应力增加，并促进利钠肽的分泌，继而促进钠水的排泄，从而限制或逆转静脉系统的淤血。当利钠肽系统不堪重负时，会出现充血加重，并进展为心力衰竭综合征。全身静脉压的升高导致渗出到组织中的水分增加，当超过淋巴清除能力时，器官和组织就会出现水肿，患者出现症状和体征。当肺静脉压增加时，也会导致肺部出现类似的问题。 因此，当存在与利钠肽升高相关的心脏功能障碍的证据以及肺和/或全身静脉充血的证据时，可以有把握地做出心衰的诊断。超声心动图可以很容易地识别或排除心脏结构或功能异常的存在；循环容量的早期病理性增加的评估则困难得多。 大多数心衰患者都是老年人:许多人可能不会因为用力过度而导致呼吸困难，或者知道去避免使他们出现呼吸困难的运动。他们或他们的医生可能会将呼吸困难和运动耐量差归因于年老或合并肺部或关节疾病。许多老年人有踝关节肿胀，但这并不一定是由于心功能障碍引起的静脉压升高。其他常见的原因包括二氢吡啶钙拮抗剂、α受休阻滞剂和噻唑烷二酮类药物、静脉功能不全或蜂窝织炎。经验性使用襻利尿剂来治疗水肿是常见的。对于充血患者，利尿剂可能会减少血容量，并改善症状，但可能会延迟心力衰竭的识别。对于没有充血的患者，利尿剂可能会激活神经内分泌系统并产生有害的后果。

如何诊断心力衰竭患者的静脉淤血

颈静脉扩张通常意味着血管内容量扩增和静脉压升高，但这种临床体征通常很难可靠地引出，特别是对于非专科医生或肥胖患者。低蛋白血症或低血红蛋白浓度可能表明血浆容量增大，但这些发现在营养不良、肝脏、肠道或肾脏疾病中也很常见。学者们已经提出了几个基于红细胞压积和体重的无创性估计血浆容量的公式，但它们的临床价值仍不确定。
总而言之，在许多可用的评估淤血的指标中，没有一个具有足够的特异性、或敏感性来为心力衰竭的诊断提供强有力的支持。 在专家手中，通过超声剑突下切面常常可以获得下腔静脉(IVC)图像：测量IVC直径和呼吸变异度可以估计血管内容量。在一项小型机制试验中，对轻度心衰症状的门诊患者暂停48小时的药物治疗与IVC直径增加20%、血浆N-末端脑利钠肽（NT-proBNP）水平增加1倍相关，而体重没有显著变化。在急性心衰患者中，连续的下腔静脉评估提供了有用的信息，以监测对减少静脉淤血治疗的反应，并在出院前识别出死亡或再住院风险较高的患者。 当IVC直径为≤16 mm、并随着吸气而进一步塌陷时，这表明患者不存在静脉充血；IVC扩张伴吸气塌陷的变化丧失，表明存在静脉充血和心血管事件的高风险。通过剑突下切面心脏超声检查，可以诊断出胸水、心包积液和腹水，这可能提示存在局部病理(炎症或癌症)、或心衰。因此，对于怀疑或确诊为心衰的患者，超声心动图检查应常规评估IVC（图1）。图1.随着全身静脉充血程度的加重(从左至右)，下腔静脉扩张。还可以在超声成像下，通过计算Valsalva动作期间的颈静脉直径与静息时的颈静脉直径的比率来评估全身静脉充血。正常情况下，该比率>4，但当血管内容量扩增进展时，静息状态下的颈内静脉已扩张，由于顺应性有限，在Valsalva动作期间，它不会扩张超过2-3倍（右下）。
当IVC不能识别时，仍然可以通过在患者颈部放置高频超声探头来估计血管内容量，以测量颈内静脉直径或其横截面积，并评估其对Valsalva动作的反应。已扩张的颈内静脉，在进行Valsalva动作期间没有进一步扩张增大，表明右房压力升高和血管内容量超负荷，需要干预以减少静脉充血。结合门静脉和肾静脉对下腔静脉进行的评估，可提供更多的诊断信息和预后信息。左心室射血分数(LVEF)或体型的大小对IVC或颈静脉直径的影响不大。然而，在健康的年轻人中，IVC扩张可能反映着接受了高强度训练和/或低静脉张力的效果。右心导管术被认为是评估压力和容量充血的金标准，但由于其为有创操作、以及对专业设备和专业知识的需求，它被保留用于在进行了无创检查后仍然诊断不清的病例，或者作为患者疾病需要进一步治疗检查的一部分。其它几种无创技术，如近红外光谱或生物阻抗，也可以用来估计血管内容量。植入式传感器也被开发出来，用来监测IVC大小以及肺动脉压或左房压。

如何治疗心力衰竭时的静脉充血

袢利尿剂在欧洲心脏病学会(ESC)指南中是治疗静脉充血的I类推荐，但如上所述，静脉充血的临床评估在很大程度上都是主观的。静脉注射袢利尿剂可能是急性肺水肿患者的救命药物，并可能改善外周水肿者的症状和体征。然而，袢利尿剂并不能增加慢性心力衰竭患者的存活率，反而可能会增强肾素-血管紧张素系统的激活。优化治疗，对于避免那些不需要袢利尿剂的患者使用袢利尿剂、防止充血复发和改善需要袢利尿剂治疗的患者的结局至关重要。盐皮质激素受体拮抗剂具有适度的利尿作用，可改善LVEF降低[射血分数降低（HFrEF）]心衰患者的预后，也可能改善LVEF较高的患者的预后。在对袢利尿剂耐药的患者中，加入噻嗪类药物或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，可以增强其利钠和利尿作用。乙酰唑胺在短期内也可能有效。在某些特定的病例中，可能需要结构性瓣膜干预，以改善严重静脉充血的管理。 然而，静脉充血的管理并不是一刀切的工作，因为每个患者的病程都是独特的。让患者了解自己的病情和治疗计划，可促进其遵从性和自我管理。患者应了解遵守饮食指导的重要性，包括避免过量的酒精、钠和液体摄入。

未来的方向

目前有几项试验正在验证这一假设，即运用有创或无创的方法评估IVC指导的治疗，可以改善心力衰竭患者静脉充血的管理（NCT04203576、NCT05090137、NCT05763407）。新的技术也在开发中，可以调节IVC流量以减少肾静脉充血，并有望改善最严重的心衰患者的利尿效果。在静脉充血的早期阶段筛查静脉充血的证据是否在临床上有用还不确定，但当被发现时，加倍努力去优化高血压和其他心血管危险因素的控制似乎是明智的。在症状出现前的血管内充血，在心血管疾病患者或心血管疾病高危人群中可能很常见(大于20%)。更精确地识别、量化和管理静脉充血可能会避免不适当利尿剂治疗的有害后果，以及延迟或预防症状性心衰的发作：这将是未来十年研究的关键点。

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